【社保】健康保険で活用できること

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日本は国民皆保険制度でどなたでも何かしらの保険には入っています。

保険に入っているので、医療費に関しても3割負担などで医療を受けることが出来ます。

それ以外にも健康保険に入ってるメリットっていくつかあるのですが、活用しきれていない方もいるのではないでしょうか。

 

私はサラリーマンで、健康保険と言えば『国民健康保険』ではなく、『社会保険』に該当します。

今回は健康保険(社保)で活用出来る内容を紹介させていただきます。

被保険者・被扶養者とは

サラリーマンでも個人事業主でも、保険料は支払っている筈です。

実際に保険料を支払っている本人は被保険者と呼ばれます

資格取得日:就職した日
資格喪失日:退職した日の翌日、亡くなった日の翌日、後期高齢者医療制度に移行した日の翌日を指します

 

それ以外の人は条件を満たせば家族(被扶養者)に該当します。

家族(扶養者)の条件
・日本に住民票がある
・3親等以内の親族
・原則として年収130万
・保険者の年収の半分以下

70歳になると…

保険証とは別に高齢受給者証が交付されます。

保険証と併せて使用すると、自己負担額が高齢受給者証に記載されている負担割合になりますので、忘れずに窓口に出すようにしてください。

 

高齢受給者証が使えるのは70歳の誕生日の翌月からになります。(1日生まれは当月からです。)

保険料はどうやって決まる?

私たちが支払っている保険料はどのようにして決められているのでしょうか?

これは被保険者の給料(額面)に応じて決められています。

 

毎年1回見直しが行われており、4月、5月、6月の給料の平均額を元に算出されます。

ですので、この時期は残業代などを抑えた方が保険料を安く出来る可能性があります。

 

その年の9月から翌年の8月まで、見直し後の保険料が適応となります。

令和3年度保険料額表(令和3年3月分から) | 協会けんぽ | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)

各都道府県により異なりますので、ご注意ください。

健康保険の給付

現物給付現金給付があります。

現物給付治療という形での給付。
医療費を全額ではなく3割負担で良いなどはこちらにあたります。現金給付あとから申請してお金を受け取る場合です。
保険証の更新などで一時的に保険証が使えなくて、一旦全額自費で払って、後で保険証が適応になったら差額を受け取る場合がこちらです。

医療費の仕組み

医療費の自己負担金額は以下のように決まっています。

義務教育就学前:2割
業務教育就学後~69歳:3割
70~74歳:2割(標準報酬月額が28万円以上は3割)
75歳以上:1割(後期高齢者医療制度となります。現役並み所得者は3割)

健康保険が使えない場合

労災に該当する場合

仕事中や通勤中の病気や怪我の場合は健康保険証は使えません。

こちらは労災保険に該当しますので、勤務する会社労働基準監督署に請求します

 

基本的には一旦全額自費で医療を受け、後日書類等を提出して払い戻しを受ける形になります。

 

病気でないものや、治療の周辺サービス

予防接種や健康診断、美容整形、正常な妊娠や出産は健康保険が使えないので注意しましょう。

 

医療費が高すぎる時に使える給付

高額療養費制度

月内で自己負担が限度額を超えた場合に、超えた分の金額は健康保険が代わりに支払ってくれるありがたい制度です。

自己負担上限額は所得により異なります。

 

一般的な収入であれば、おおよそ月に8万円以上が上限額となると意識しておけば良いかと思います。

ちなみに12か月の内で連続3回目までは所得による上限額ですが、4回目以降は44,400円が上限額となります。

 

高額療養費は、加入先の医療保険者(健康保険証を発行している機関)へ申請書を提出します。

差額ベッド代や食事療養費は別なのでご注意を。

 

私も入院、手術を経験したことがあり、お会計が30万近くなった事があります。
お会計までに急いで電話して手続きを行いました
私の場合は2~3日で限度額認定証が届き、退院の時のお会計に間に合いました。
入院、手術スケジュールが決まり、高額になりそうなら早めに保険組合に連絡することをおすすめします。

※入院中のむかたけ

医療費控除

1年間に医療費を一定金額を超えて支払った場合に使えます。

一定金額を超えた分は確定申告して、所得税等が軽減される制度です。

 

一定金額は多くの場合は年10万円です。(総所得金額が200万未満の場合は、総所得等の5%となります)

この医療費控除ですが保険適応外の治療も含みます。

 

しかし、含まれる医療と含まれない医療があります。
含まれる医療 :レーシック 差額ベッド代 通院にかかる交通費 義手 義足 松葉杖等の購入費など
含まれない医療 :AGA治療 美容整形など

ちなみに高額療養費制度を利用した治療には使えませんのでご注意下さい。

適応になる医療、ならない医療に関しては詳しくは最寄りの税務署にお問い合わせ下さい。

 

セルフメディケーション

セルフメディケーション税制(特定の医薬品購入額の所得控除制度)は、医療費控除の特例として、健康の維持増進及び疾病の予防への取組として一定の取組を行う個人が、平成29年1月1日以降に、スイッチOTC医薬品(要指導医薬品及び一般用医薬品のうち、医療用から転用された医薬品)を購入した際に、その購入費用について所得控除を受けることができるものです。

医療費控除の市販薬版のようなものです。

 

対象となる市販薬を、一定金額を超えて支払った場合に所得控除を受けられる制度です。

 

世帯での年間の購入金額が12,000円以上であれば、適応となります。

 

むかたけ
むかたけ

領収書レシートは捨てずに取っておきましょう。

 

この制度は健康管理に取り組んでいる人の為の制度です。
その為、一定の取組を行っている証明をしなければなりません。
ですので、健診結果のコピーまたは領収書などが必要となります。

 

医療費控除を行っている場合、セルフメディケーション税制は申告できません。

どちらか片方のみ申告ができますのでご注意下さい。

 

軽い不調はセルフメディケーション | 健康サポート | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)より

 

 

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整骨院にかかる場合

整骨院でも保険証は使えます。

ただし、『外傷性の骨折・脱臼・打撲及び捻挫でけがの状態が慢性化してないもの』に限られます。

 

その為、肩こり、腰痛、筋肉痛、成長痛、産後の骨盤矯正や、労災が適応されたり医師の治療が必要な疾病では使えませんのでご注意ください

 

傷病手当金

労災以外の病気や怪我の治療で仕事を休み、給料が減ってしまった場合にも保険は使えます。

 

条件は以下の通りです。
1、病気や怪我で仕事が難しいと医師が判断(ドクターストップ)
2、連続して仕事が出来ない日が3日間以上ある
3、給料の支払いがない(ある場合は給料と傷病手当金の差額が支給)
※傷病手当金は4日目から支給されます。

支給額

1日につき、支給開始月を含む直近の継続した12ヶ月の標準報酬月額平均額を1/30にした金額の2/3相当額。

つまり、平均が25万円だとすれば、25÷30=8333円(8330円:10円未満は四捨五入)
8330円×2/3=5553.3円(5553円:1円未満四捨五入)
となります。

1/30は日割計算で算入してるだけですので、月ベースで考えれば月収の2/3ぐらいの金額と思ってもらって構いません。

 

1年以上働いてないときは以下のようになります。

1、12か月に満たない時は被保険者の期間で計算。
2、前年度の9月末日時点で計算
いずれか少ない金額になります。
受給期間は最長1年6ヶ月です。

令和元年「現金給付受給者状況調査報告」全国健康保険協会では、傷病手当金の受給原因1位はメンタルの不調です。

2位はがん、3位は筋骨格系及び結合組織の疾患です。

仕事のストレスで働けなくなってうつ病のパターンなどは多いのですね…。

 

埋葬料・家族埋葬料

被保険者が亡くなった時に、被保険者により生計を維持されていた方』に『埋葬料』5万円が支給されます。

生計を維持されていた人がいない場合は、実際に埋葬を行った人に『埋葬費』として埋葬料の範囲(5万円)で埋葬に要した費用に相当する額が支給されます

 

実際に埋葬を行った人は喪主にあたります。

被扶養者が亡くなった時は被保険者に対して『家族埋葬料』5万円が支給されます。

請求期限は2年以内です。

使う場面がこなければ良いですが、万が一使える場合があればちゃんと請求しましょう。

出産したとき

出産手当金

被保険者が出産の為に仕事を休み、給料の支払いがなかった場合、給料に代わるものとして支給されます。

ただし、出産手当金の請求期間に支給された傷病手当金は、出産手当金の内払いとみなされます。

 

支給額

計算方法は基本的には傷病手当金と同じです。

月収の2/3ぐらいを想定しておきましょう。

 

支給期間

支給期間は出産の日(出産予定日)以前42日(双子以上なら98日)、出産の日後56日です。

産前・産後休業期間
産前は予定日6週間前から
産後は出産8週間後まで

出産予定日より遅れた場合は、遅れた期間も含みます。

 

出産育児一時金・家族出産育児一時金

出産費用の補助として支給されます。

対象は被保険者でも被扶養者でもOKです

 

妊娠4ヶ月以上(85日以降)生産、死産、流産、人工妊娠中絶問わず支給されます。

一児毎に42万円(産科医療補償制度対象外の出産は40.4万円です。)

支給額にも影響しますので、請求に関しては分娩機関にお問い合わせいただくのがスムーズです。

 

育児休業給付金

いわゆる『育休』と紐付く制度です。

 

健康保険ではありませんが、雇用保険制度により定められています。
・1歳未満の子どもがいる。
・雇用保険の加入者である。
・育児までの2年間で賃金支給日数が11日以上ある月が12ヶ月以上
・育休中に月収8割以上貰ってないこと。
・育休中の勤務日数が月10以下。
こちらの条件を満たせば支給されます。

 

出産後8週間は育休期間にはなりません。

出産後8週間は産後休業期間であり、育休期間ではありません。

 

ちなみに産後8週間は義務ですが、産前6週間と育休に関しては任意となります。

しかも、支給は原則2ヶ月毎になります。

その為、出産後すぐに支給開始というわけではないのでご注意下さい。

今回は健康保険(社保)のお話なので、詳しくは割愛させていただきますね。

退職後の保険給付

退職した後でも条件を満たしていれば、以前勤めていた保険がそのまま使えるケースがあります。

 

傷病手当金

1年以上被保険者期間があること。
手当を資格喪失時に受けていた or その状態にあれば、継続して手当を受ける事が出来ます。
しかし、1日でも支給されない日があればそれ以降は受けとれないので注意です。

 

退職日に挨拶などで出勤してしまうと労務可能とみなされて支給されなくなるので注意が必要です。

 

期間

支給開始から1年6ヶ月の範囲内で退職日以降も継続して治療を続けて、労務不可と医師が認めた期間になります。

 

出産手当金

傷病手当金と同じです。
退職日は出勤してない条件も同じです。

期間は被保険者として受けられる期間と同じです。

出産育児一時金

継続的に1年以上被保険者の期間があり、資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合。

埋葬料(費)

  1. 資格喪失後3ヶ月以内に死亡した場合。
  2. 傷病手当金または出産手当金の継続給付受給中に死亡した場合。
  3. 2を受けられなくなった日後3ヶ月以内に死亡した場合。

 

退職後の健康保険はどうなる?

お住まいの自治体が行う国民健康保険の被保険者となるか、退職前の保険組合の任意継続被保険者または特例退職被保険者となるか、いずれを選択することとなります。

任意継続被保険

任意継続被保険者になるには条件があります。
資格喪失日の前日までに「継続して2ヶ月以上の被保険者期間」があること。
資格喪失日から20日以内に申請すること。

申請可能期間が「資格喪失日から20日以内」と定められている点は要注意です。

退職するまでは申請はできないということです。

つまり、退職してから3週間足らずの間に申請をしなければならない為、注意が必要です。

 

期間は2年が限度で、2年後には他の健康保険に移らなければなりません。

保険料は退職以前は会社も支払ってくれていましたが、任意なので全額自費となります。

いままで会社が支払ってくれていた分を自分で支払わなければならない為、保険料は高額になるケースもあります。

 

しかし、任意継続被保険には保険料の上限が存在します。

つまり、高所得者ほど有利に働くケースがあるのです。

 

しかも国民健康保険では、被扶養者制度がありませんが、こちらの保険であれば社会保険と同様に被扶養者制度を利用することが出来ます。

その為、扶養者の分の保険料が必要ないということです。

任意継続保険はご自身の条件でメリット・デメリットが色濃く出ますので、経済事情やご家庭事情などと相談してからお決めいただくことをオススメします。

 

特例退職被保険

厚生労働大臣の認可を受けた特定健康保険組合が運営する制度で、定年などで退職した人が、後期高齢者医療制度がスタート(75歳)するまでの間、在職中と同様の保険給付や健康診査等を受けることができる制度のことです。

 

特例退職被保険者となるための条件は主に以下の通りです。
1、老齢厚生年金や退職共済年金を受け取ることができる。
2、20年以上あるいは40歳以降に10年以上加入していた人。
3、日本に住民票があること。

こちらも任意継続被保険と同様に経済事情やご家庭事情などと相談してからお決めいただくことをオススメします。

 

最後に

いかがでしたでしょうか?

今回は私の会社が入っている社保を例にお話しさせていただきました。

ご自身の会社がどこの保険に入っているかで内容が少し違う場合もございます。

むかたけ
むかたけ

詳しくはご自身の会社の担当者さまにお問い合わせください。

 

傷病手当金高額療養費制度の辺りは突発的な使用になるケースが多いため頭の片隅に入れておくのも良いかと思います。

せっかく保険料を支払っているので、是非とも活用していきましょう!

ではでは。

参考文献
厚生労働省ホームページ
全国健康保険協会-協会けんぽ-
東京薬業健康保険組合

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