【薬局業務】薬歴の書き方 薬剤師は何で同じことをきくの?

薬局業務
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患者さん
患者さん

それ病院でも同じこと質問されたよ!!

と、ご立腹の患者さんがたまにいます。

  • 病院で質問される内容と同じ
  • 毎度、体調が変わりない

にもかかわらず質問してくる薬剤師に対する怒りですね。

 

薬局業務には『薬歴』というものがあります。

正式には『薬剤服用歴』と呼ばれているものです。

平たく言えば患者さんの薬のカルテですね。

薬剤師が患者さんに質問する理由の1つとして、この『薬歴』が挙げられます。

 

今回はこの『薬歴』がどのように記載されているのかをお話します。

基本情報を記入

薬歴は個人情報の塊

薬歴の頭書き(表紙)には、氏名・生年月日・性別・住所・電話番号の記入は必須となっています。

アレルギー歴、副作用歴、体質も頭書きに記入し、定期的(約6か月毎)に更新することが望ましいとされています。

これらはよく問診票などで、質問をされる内容でもありますね。

ちなみに薬歴の保管期間は3年間と法律で定められています。

 

その為

前に来たことある薬局だけど、また問診票を書かされた。

というケースは、最後の来局から3年以上経過しているケースが多いです。

問診票の情報は、しっかりと『薬歴』に保管され、お薬の使用に役立てられます。

薬歴の保管期間は3年間と定められています。

投薬時の情報を薬歴に記入する

患者さんの基本情報に基づいて、調剤されたお薬は患者さんに渡されます。

患者さんにお薬を渡す業務は、『投薬』と呼ばれています。

その際に、薬剤師は患者さんの体調や副作用を確認して、『薬歴』に記載する義務があります。

 

その為

なんで処方が変わってないのに同じこと質問するの?

と疑問に思われる方もいるでしょうが、それは薬剤師としての義務なのです。

 

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薬歴に記入すべき確認事項

患者さんから得た情報を薬歴にまとめます。

まとめあげる項目は定められており、以下の通りです。

  1. 服薬状況
  2. 体調変化
  3. 副作用の発現
  4. 他科受診
  5. 併用薬
  6. 飲食物
  7. 既往歴(合併症)
  8. 後発医薬品の意向
  9. 残薬確認

非常に多いですね・・・。

1~3に関しては必ず確認し、それ以外は変化があれば確認という形になっています。

合計9項目を薬歴には記載します。

基本的に起こった出来事は薬歴に記入

その他にも病院との情報のやり取りや、患者さんやご家族の相談内容などは全て薬歴に記入します。

情報を一元化することにより、違う薬剤師でも同水準の医療を提供出来るようになります。

 

しかし、これら全てを毎回質問すると、患者さんはうんざりしてしまいますし、もう薬局に行きたくなくなります。

ですので、処方内容がいつも変わらない患者さんの場合、

 

お変わりの事はございませんか~?

本当は良くないのですが、この一言で済ませてしまうことも多いです。

この『お変わりの事はございませんか?』は、確認すべき項目のほとんどが含まれていると思ってください(;^_^A

 

患者さんの様子を見て、特に気になることがあれば追加で質問したりします。

お薬余ってないですか?』
『こないだ薬が変わりましたけど、不具合はなかったですか?』

などですね。

逆に薬が新しく増えたり、新規の患者さんの場合は多めに聞き取りを行います。

投薬内容も薬歴に記入する

先ほどの投薬から得た情報を薬歴に記入します。

ここでは、先ほどの項目の他に記入することがあります。

それは患者さんとの会話や、薬剤師の見解や申し送り事項です。

SOAP形式

薬歴の記載は、SOAP(ソープ)形式で記入することが多いです。

S:subject data(主観的情報)
O:objective data(客観的情報)
A:assessment(評価・判断)
P:plan(計画)

なんだか難しいですね・・・

 

簡単な例で説明しましょう。

痛み止めのロキソニンを服用している患者さんに対する投薬です。

ロキソニンを飲んでて、気になることはないですか?

患者さん
患者さん

『痛みは大丈夫だけど、ちょっと胃がムカムカする』
『たまに空きっ腹で飲んでる時がある』

このような受け答えの場合

S:痛みは大丈夫だけど、ちょっと胃がムカムカする。
たまに空きっ時で飲んでる時がある。
O:前回と処方内容は同じ。
しかし胃のムカつきがある様子。
血液検査値に異常はなく、浮腫みや吐き気等のその他の副作用はない様子。
A:空腹時の服用による、ロキソニンによる胃腸障害の副作用の可能性あり。
P:空腹時に服用すると副作用の恐れがあるため、食後に服用するように指導。
それでもムカつきが治まらなければ、薬局又は医療機関に相談するように勧める。
次回、服薬状況・胃のムカつきの経過・有無を確認すること。

おおまかですが、このような内容で記入することが出来ます。

その他、先程の確認すべき9つの項目を記入出来たら薬歴の記載は完了となります。

最後に

患者さん一人につき毎回この仕事を行っています。

お薬の相互作用とか心配ですしね(;´д`)

ですので、お薬をお渡しする際の薬剤師からの質問に対して

病院でも同じこと質問されたよ!!

という思いも重々理解していますが、何卒ご了承いただけましたら幸いです。

ではでは。

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