【消化器】H₂BやPPI、P-CABの使い分け

本記事は私の薬剤師業務のあんちょこ、備忘録として記録しています。

ここでは消化性潰瘍治療薬のガスターなどのH₂B、タケプロンなどのPPIやPｰCAB(タケキャブ)の使い分けをまとめています。

私の業務経験や各書籍の情報を基に作成していますので、医療業務の参考になれば幸いです。

先にまとめ：大まかな使い分け
PPIとH₂B
薬物性潰瘍の第一選択はPPI
H₂Bの使い分け
PPIやPｰCABの使い分け
まとめ：大まかな使い分け
最後に

先にまとめ：大まかな使い分け

いずれの潰瘍においてもPPIが第一選択
酸分泌抑制効果はH₂B＜PPI
H₂Bの酸分泌抑制効果は、日中よりも夜間の酸分泌に効きやすい
H₂Bの中で夜間酸分泌抑制率が最も高いのはアルタット
H₂Bの中でラフチジンだけが肝代謝
H₂BもPPIも機能性ディスペプシアには適応外
小児適応がある潰瘍治療薬はアルタットとネキシウム
オメプラゾールには薬物性潰瘍の再発抑制の適応はなし
酸分泌抑制はPPI≦PｰCABだが、潰瘍治癒率に差はない
ピロリ除菌はボノプラザンが推奨
PPIやPｰCABは全て肝代謝
腎機能低下例に対しては、H₂BよりもPPIやPｰCABの方が使いやすい

PPIとH₂B

消化性潰瘍治療薬は攻撃因子抑制薬と防御因子抑制薬に大別されます。

ここでは攻撃因子抑制薬の使い分けを記載します。

攻撃因子抑制薬は大きく、H₂BとPPIに分けられます。

PPIはH₂Bを上回る胃酸分泌抑制効果があることで有名です。

H₂Bは胃粘膜壁細胞のH₂受容体を遮断する事で酸分泌を抑制します。

PPIは酸分泌の最終段階のH⁺/K⁺ｰATPace(プロトンポンプ)を阻害することで、最も効率的に胃酸分泌を抑制します。

H₂Bは腎排泄なのに対し、PPIは肝代謝なので、腎機能低下例には用量調整が不要な点はメリットとしてあげられます。

むかたけ

水道の数ある元栓の1つを止めるのがH₂B。
水道の出口の蛇口を止めてしまうのがPPIなイメージです。

各消化器ガイドラインでも、出血性胃・十二指腸潰瘍においてはPPIの投与が強く推奨されています。

PPIとH₂Bでは、PPIの方が再出血率は低かったものの、死亡率に関しては差はないとされています。

ピロリ除菌においては、ボノプラザン、アモキシシリン、クラリスロマイシンの３剤併用(ボノサップ)が強く推奨されています。

ピロリ除菌以外の胃潰瘍や十二指腸でも、治療の第一選択はPPIです。

PPIが使えない場合にH₂Bとなっています。

薬物性潰瘍の第一選択はPPI

薬物性の潰瘍は、NSAIDs潰瘍と低用量アスピリン潰瘍に大きく分けられます。

NSAIDs潰瘍の場合はまずはNSAIDsの中止を検討し、中止できない場合にはPPIが第一選択となります。

低用量アスピリンの場合でもPPIが第一選択となりますが、H₂Bには低用量アスピリン潰瘍の再発抑制の適応がありません。

なので、いずれの潰瘍でもPPIが第一選択となります。

ちなみに消化性潰瘍の再発率は投与中止後で60～90％、服用継続中でも10～20％となっています。

服薬コンプライアンスで再発が左右される印象でもあるため、１日1回で済むタイプのPPIの方がアドヒアランス上でも良いですね。

H₂Bの使い分け

H₂Bは

シメチジン(タガメット)
ラニチジン(ザンタック)
ファモチジン(ガスター)
ロキサチジン(アルタット)
ニザチジン(アシノン)
ラフチジン(プロテカジン)

が承認されています。

H₂Bの酸分泌抑制効果は、日中よりも夜間の酸分泌に効きやすいとされています。

H₂Bは腎排泄型の薬が多いが、肝代謝酵素の遺伝子多型による個体差はみられません。

分１製剤や分2製剤で違いはありますが、用法の違いによる薬理学的作用に大きな差はありません。

ピロリ除菌や薬物性潰瘍においては、PPIの方が推奨されているため、PPIが使えない場合にH₂Bを使用する位置付けとなっています。

H₂Bには低用量アスピリン潰瘍による再発予防の適応がないので御注意ください。

その他、H₂B毎に適応の有無も異なりますのでご注意下さい。

H₂BもPPIも機能性ディスペプシアには適応外

『機能性消化管疾患診療ガイドライン2014』での、機能性ディスペプシアに関しては、酸分泌抑制薬の使用が推奨されているものの、H₂BとPPIはいずれも保険適用外で、H₂BとPPIの効果に有意差は示されていないので、こちらも注意が必要です。

H₂Bの中ではアルタットが最も夜間酸分泌抑制率が高い

夜間の酸分泌抑制率では、H₂Bの全てで70％以上と高い割合を占めています。

なかでもロキサチジン(アルタット)は95.5％と最も高い抑制率と報告されています。

ちなみにH₂Bの中で唯一小児適応があるのもアルタットとなっています。

ラフチジン(プロテカジン)以外は24時間酸分泌抑制率よりも夜間酸分泌抑制率の方が高いです。

ラフチジンは１日2回の服用で、日中と夜間の酸分泌抑制率が同程度であった報告があります。

	シメチジン	ラニチジン	ファモチジン	ロキサチジン	ニザチジン	ラフチジン
胃・十二指腸潰瘍	〇	〇	〇	〇	〇	〇
吻合部潰瘍	〇	〇	〇	〇	‐	〇
ゾリンジャー・エリソン症候群	〇	〇	〇	〇	‐	‐
逆流性食道炎	〇	〇	〇	〇	〇	〇
上部消化管出血	〇	〇	〇	‐	‐	‐
急性・慢性胃炎の急性増悪期	〇	〇	〇	〇	〇	〇
麻酔前投薬	‐	〇	‐	〇	‐	〇
小児適応	‐	‐	‐	〇	‐	‐

H₂B間で潰瘍治癒率や副作用に差はない

H₂Bの間で消化性潰瘍の治癒率に差はないと考えられています。

副作用も5％を超える頻度で生じる症状は報告されていません。

H₂B間で副作用に大きな差はありませんが、重篤な副作用に血球減少やTENなどがありますので、注意が必要です。

H₂Bの中でラフチジンだけが肝代謝

H₂Bのほとんどは腎排泄なので、腎機能低下時には用量調節が必要になります。

しかし、ラフチジンだけは肝代謝となっています。

肝代謝のラフチジンは腎機能低下例に対しても通常量で使用できますが、透析患者には半量程度にするなど、調節は必要です。

その他のH₂Bは軽度の腎機能低下でも減量が必要になりますので、注意が必要です。

なお、透析に関しては禁忌ではないので、減量すれば使用は可能です。

シメチジン、ラフチジン以外は週３回の服用で、透析日には透析後(HD後)に服用します。

シメチジン(タガメット)は腎排泄ではありますが、CYP3A4や2D6の阻害作用がありますので、薬物相互作用に注意が必要です。

PPIやPｰCABの使い分け

PｰCABはPPIと異なり、胃酸による活性体への変換が必要ない製剤となっています。

PPIは保険適用上で胃潰瘍などで8週間、十二指腸潰瘍で6週間の投与制限があるので注意

PPIの胃酸分泌抑制率はH₂B以上

各種潰瘍では、H₂BよりもPPIが第一選択となっています。

第一世代のPPIは

オメプラゾール(オメプラール)
ランソプラゾール(タケプロン)
ラベプラゾール(パリエット)

第二世代は、オメプラゾールの光学異性体のエメプラゾール(ネキシウム)です。

最も新しいのは、PｰCABであるボノプラザン(タケキャブ)となっています。

PｰCABはPPIの一種

PｰCABであるボノプラザンは、PPIの一種ではありますが、カリウムイオンに競合してプロトンポンプを可逆的に阻害することで作用を発揮する点がPPIと異なります。

既存のPPIとは作用時間も長いことから、他の薬剤とは区別してPｰCABと呼ばれています。

ちなみにPPIでは適応の疾患でも、PｰCABでは適応がない疾患もありますので、ご注意下さい。

小児適応はエメプラゾールのみだったり、オメプラゾールには薬物性潰瘍の再発抑制の適応がないことなどですね。

基本的には、胃潰瘍などで8週間、十二指腸潰瘍で6週間の投与制限に関してはPPIと同様です

この期間については、80～90％以上の治癒が得られる投与期間を根拠にしています。

	オメプラゾール	ランソプラゾール	ラベプラゾール	エメプラゾール	ボノプラザン
胃・十二指腸潰瘍	〇	〇	〇	〇	〇
吻合部潰瘍	〇	〇	〇	〇	‐
ゾリンジャー・エリソン症候群	〇	〇	〇	〇	‐
逆流性食道炎	〇	〇	〇	〇	〇
非びらん性胃食道逆流症	〇	〇	〇	〇	‐
薬物性潰瘍の再発抑制	‐	〇	〇	〇	〇
ピロリ除菌	〇	〇	〇	〇	〇
小児適応	‐	‐	‐	〇	‐